Wonogiri, 2 Juni 2022
Kepada
Yth. Kepala SDN 2 Jeblogan
di.
Wonogiri
FORMULIR
PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
|
I.
DATA PEGAWAI |
|||
|
Nama |
Tri Joko Wiyono, S.Pd.SD |
NIP |
19850311 200903 1 002 |
|
Jabatan |
Guru Muda |
Masa Kerja |
13 Tahun |
|
Unit Kerja |
SDN 2 Jeblogan |
||
|
II.
JENIS CUTI YANG
DIAMBIL
** |
|||
|
1.
Cuti
Tahunan |
|
2.
Cuti
Besar |
|
|
3.
Cuti
Sakit |
|
4.
Cuti
Melahirkan |
|
|
5.
Cuti Karena Alasan Penting |
√ |
6.
Cuti
di Luar Tanggungan Negara |
|
|
III.
ALASAN CUTI |
|
Mengantar anak periksa
ke Dokter |
|
IV.
LAMANYA CUTI |
|||||
|
Selama |
1 Hari/ |
Mulai
Tanggal |
2
Juni 2022 |
s/d |
2
Juni 2022 |
|
V.
CATATAN CUTI *** |
||||
|
1.
CUTI
TAHUNAN |
2.
CUTI
BESAR |
|
||
|
Tahun |
Sisa |
Keterangan |
3.
CUTI
SAKIT |
|
|
N-2 |
|
|
4.
CUTI
MELAHIRKAN |
|
|
N-1 |
|
|
5.
CUTI
KARENA ALASAN PENTING |
|
|
N |
|
|
6.
CUTI
DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA |
|
|
VI.
ALAMAT SELAMA
MENJALANKAN CUTI |
||
|
Alamat
Lengkap |
Telpon |
Hormat
Saya, ( ) NIP.
19850311 200903 1 002 |
|
Temon, Rt. 02/05, Temon,
Baturetno |
|
|
|
VII. PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG ** |
|||
|
DISETUJUI |
PERUBAHAN
**** |
DITANGGUHKAN
**** |
TIDAK
DISETUJUI **** |
|
√ |
|
|
|
|
(
Suhardi, S.Pd ) NIP.
19670616 199111 1 001 |
||
|
VIII. KEPUTUSAN
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI ** |
|||
|
DISETUJUI |
PERUBAHAN
**** |
DITANGGUHKAN
**** |
TIDAK
DISETUJUI **** |
|
√ |
|
|
|
|
|
(
Suhardi, S.Pd) NIP.
19670616 199111 1 001 |
||
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda
centang (a )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang
kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti
tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti
1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa
cuti 2 tahun sebelumnya
Komentar
Posting Komentar